VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMA

ADAPTADO POR
Diego Mauricio Garzón
Tecnólogo en Atención Prehospitalaria
Universidad Del Valle
Instructor. SENA Servicios de Salud
Docente Universidad de Antioquia

En el paciente crítico con trauma multisistémico, es de primordial importancia la identificación rápida y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida. Más del 90% de los pacientes con trauma tienen sólo lesiones simples (aquellos sin impacto sistémico). Para estos pacientes, hay suficiente tiempo para efectuar la evaluación primaria y la secundaria.
En el paciente lesionado crítico, nunca se debe proceder más allá de la evaluación primaria en el sitio del evento. Debe hacerse énfasis en una evaluación rápida, comenzando la resucitación y preparando el traslado al centro adecuado. Esto no obvia la necesidad de cualquier manejo prehospitalario, significa simplemente: hágalo rápido, hágalo más eficientemente.
Establecer rápidamente las prioridades y guiar la evaluación inicial de las lesiones que ponen en peligro la vida, deben ser automáticas y simultáneas. Por lo tanto, los componentes de la inspección primaria y secundaria deben ser memorizados. Piense acerca de la fisiopatología de las lesiones del paciente y en esas condiciones no debe perderse tiempo tratando de recordar que viene después.
Las lesiones que más frecuentemente ponen en peligro la vida del paciente son: problemas de permeabilidad de la vía aérea, inestabilidad de la columna cervical, mala ventilación y trastornos circulatorios.

Figura 1. Escena de trauma

EL ABCDE PRIMARIO.
Los pasos del A B C D E, se harán en forma ordenada, resolviendo los problemas vitales en el momento de su detección, y sólo entonces podremos continuar al siguiente paso.
Inspección General.
El examen primario comienza con una mirada simultánea y global de la respiración, circulación y estado neurológico del paciente e identificar cualquier problema externo evidente y obvio con la oxigenación, circulación, hemorragia o grandes deformidades.
Mientras se aproxima al paciente, puede ver si éste está movilizando aire efectivamente, si está despierto o no responde o si se está sosteniendo por sí mismo o si se mueve espontáneamente. Una vez al lado del paciente, fije su columna cervical y háblele, “oiga, ¿qué pasó?, ¿me escucha?. Ésto permite chequear rápidamente nivel de conciencia, ventilación y pulso. Simultáneamente, puede sentir la temperatura y humedad de la piel.
La respuesta verbal del paciente indica el estado global de la vía aérea, tanto si la ventilación es normal o laboriosa.
“¿Dónde le duele?”, es la pregunta que continúa, mientras está chequeando el color de la piel y el rango del llenado capilar. La respuesta del paciente va a indicar la localización del dolor y también puede ayudar a identificar los puntos más cercanos a la lesión.
Durante este tiempo, ha realizado rápidamente una mirada general, tomando los primeros segundos para una evaluación global del paciente y una valoración de las condiciones que ponen en peligro su vida. Una vez cerciorados de su estado, se realiza un plan de manejo.
Los cinco pasos involucrados en la evaluación primaria y que sigue un orden prioritario son:
A- Airway. Vía Aérea y Control de Columna Cervical
B- Breathing. Respiración (Ventilación)
C- Circulation. Circulación y control de hemorragias.
D- Deficit Neurologyc. Déficit neurológico.
E- Exhibition. Exposición y Control de Hipotermia. Proteger del entorno.

A: AIRWAY. VÍA AÉREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL.
Vía aérea.
La vía aérea debe ser rápidamente chequeada para asegurarse de que está permeable y despejada y de que no existe peligro de obstrucción.
Si la vía aérea está comprometida, inicialmente debe ser abierta usando métodos manuales (tracción de la mandíbula para personal experto, frente mentón para auxiliadores no entrenados. Figuras 2 y 3). Si el equipamiento y tiempo están disponibles, el manejo de la vía aérea puede avanzar a métodos mecánicos (cánula orofaríngea, máscara laríngea, intubación endotraqueal, combitube, etc.) o a métodos transtraqueales (cricotiroidotomía percutánea).


Columna Cervical.
Los pacientes con trauma y/o inconscientes poseen un significativo índice de sospecha por el mecanismo de lesión. Se debe sospechar lesión de columna vertebral hasta que concluyentemente sea descartada.
Movimientos excesivos pueden causar daño neurológico (o daño neurológico adicional) porque la compresión ósea puede producir lesiones de la médula espinal. Por lo tanto, el cuello debe ser mantenido manualmente en posición neutra durante la apertura de la vía aérea y en la administración de ventilación necesaria. Ésto significa que los procedimientos realizados para el sostenimiento de la vía aérea deben ser efectuados protegiendo la columna cervical.


Figura 2. Tracción Mandibular Figura 3. Maniobra Frente – Mentón.

B: BREATHING. RESPIRACIÓN (VENTILACIÓN).
La Hipoxia resulta de una inadecuada ventilación de los pulmones y falta de oxigenación de los tejidos del paciente. Una vez abierta la vía aérea, la calidad y cantidad de la ventilación del paciente debe ser evaluada.
Verifique mediante el método del MES si el paciente está respirando (Figura 4). Si no respira administre dos ventilaciones de rescate.
Si el paciente está respirando, Vigile su efectividad: Frecuencia, Ritmo e Intensidad. (Buena Ventilación).










Figura 4. MES.

C: CIRCULATION. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIA.
En la evaluación inicial del paciente traumatizado, es de vital importancia la revisión de pulsos, llenado capilar, color, y temperatura de la piel.
Pulso.
Evaluar presencia, calidad, y regularidad. Recuerde que la presencia de pulso periférico palpable también proporciona un estimativo de la tensión arterial sistólica. Si el pulso radial no está palpable, el paciente ha entrado probablemente en la etapa de shock descompensado, un signo tardío de las condiciones críticas del paciente.
Se debe tener en cuenta, si está presente el:
Pulso Radial TAS > 80 mm Hg.
Pulso Femoral TAS > 70 mm Hg.
Pulso Carotideo TAS > 60 mm Hg.
Llenado Capilar.
Al comprimir el pulpejo se produce un desplazamiento de sangre de los capilares y al cesar la compresión debe presentarse un llenado en un tiempo < 2 segundos. Un tiempo mayor indicaría problemas de perfusión, exceptuando si se presenta en edad avanzada, temperaturas frías, uso de vasodilatadores farmacológicos o constrictores.
Color.
Una adecuada perfusión produce en la piel un matiz rosado. Pieles de color oscuro pueden hacer más difícil esta determinación. En estos casos de examina el color de los lechos ungueales y la membrana de las mucosas. Coloración azulada indica oxigenación incompleta, mientras que la coloración pálida es asociada con pobre perfusión.
Temperatura.
Descartar Hipotermia o Hipertermia en el Paciente.
Control de hemorragias.
En caso de hemorragia realice hemostasia aplicando compresión externa y directa sobre la lesión. Si es posible utilice vendajes compresivos. Si se sospecha una hemorragia interna, debe solicitar ayuda lo más rápido posible porque fácilmente se compromete la vida del paciente.
El control rápido de la pérdida de sangre es uno de los objetivos más importantes en el cuidado del paciente con trauma.


Figura 5. Control De Hemorragias.


D: DEFICIT NEUROLOGYC. DÉFICIT NEUROLÓGICO.
El nivel de conciencia y neurológico del paciente puede ser evaluado correctamente mediante la aplicación de un estímulo (pellizco, apretón o sonido) y describiendo la respuesta del paciente mediante el uso del acrónimo AVDI, que quiere decir:
A – Alerta.
V - Responde a estímulos Verbales.
D - Responde a estímulos Dolorosos.
I - Inconsciente.
Una disminución del nivel de conciencia debe alertar a cuatro posibilidades:
1. Disminución de la oxigenación cerebral (ocasionado por hipoxia y/ hipoperfusión).
2. Lesión del Sistema Nervioso Central (SNC).
3. Sobredosis de alcohol o drogas.
4. Desorden metabólico (diabetes, ataque, trastorno cardíaco).

Un paciente belicoso, peleador o no cooperador debe ser considerado como un paciente hipóxico hasta que se demuestre otra cosa. La mayoría de los pacientes quieren ayuda cuando sus vidas están amenazadas. Si el paciente está rehusando la ayuda uno debe preguntarse la razón. ¿Por qué el paciente se siente amenazado? La hipoxia es la única condición de esas recién enumeradas que puede rápida y fácilmente ser tratada. El resto va a requerir de medicamentos usualmente no disponibles en el terreno, tiempo para metabolizar el agente tóxico, o un procedimiento quirúrgico para aliviar la presión intracraneana.
Durante el examen, debe consignarse en la historia (o en una nota) si el paciente perdió la conciencia en algún momento desde que ocurrió la lesión, que sustancias tóxicas pueden estar involucradas y si el paciente tiene alguna condición preexistente que pudiera haber producido la disminución del nivel de conciencia o un comportamiento o conducta anormal.
Las pupilas en esta etapa juegan un papel mayor en la evaluación de la función cerebral. ¿Son las pupilas PIRRL (Pupilas - Iguales - Redondas - Reactivas a la luz)?.
La Escala de Coma de Glasgow (GCS) es una herramienta muy importante de evaluación tanto en el manejo del paciente en el corto plazo como en el largo plazo. Sin embargo, la asignación de un puntaje de la Escala del coma de Glasgow debería ser efectuada durante la evaluación secundaria. El beneficio a corto plazo es como un factor adicional en la determinación de la severidad de la lesión.
El beneficio a largo plazo es proporcionar un pronóstico para la recuperación del paciente.

E: EXHIBITION. EXPOSICIÓN Y CONTROL DE HIPOTERMIA. PROTEGER DEL ENTORNO.
Es imposible ver a través de la ropa mientras se está evaluando a un paciente traumatizado. Por esta razón, un paso temprano en el proceso de evaluación es quitarle la ropa al paciente. La exposición en el paciente traumatizado es decisiva para encontrar todas las lesiones. Se dice que “la única parte del cuerpo que no está expuesta va a ser la parte más severamente dañada”, no siempre va a ser verdad, pero lo que sí es cierto con bastante frecuencia es que nos garantiza el examen total del cuerpo.
En algún momento durante la evaluación del paciente, toda la ropa debe ser removida y el paciente volteado para examinar su cuerpo entero. Al terminar deberá cubrirse nuevamente para evitar una hipotermia y/o proteger su pudor.
Exponer solamente lo que es necesario en el medio ambiente externo.